Leczenie łagodnego przerostu prostaty

Obraz dolegliwości występujących u pacjenta z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego jest bardzo różny. Zdarza się, że u jednego chorego stwierdza się duży gruczolak bez dolegliwości z oddawaniem moczu oraz szerokim strumieniem podczas mikcji, podczas gdy u drugiego, mimo małego gruczolaka, dochodzi do zatrzymania moczu i konieczności utrzymywania cewnika. Tak różnorodny obraz kliniczny przerostu gruczołu krokowego powoduje, że stosuje się różne metody leczenia łagodnego przerostu prostaty. 

Leczenie łagodnego przerostu prostaty - wybór metody

Wybór odpowiedniej metody zależy od stadium choroby oraz od ustalenia, w jakim stopniu wpływa ona na zmianę dotychczasowego trybu życia chorego, a tym samym obniża jakość jego życia. Do niedawna  leczenie włączano dopiero w momencie pojawienia się pierwszych powikłań, takich jak: kamica pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu czy niewydolności nerek. Dynamiczny rozwój farmakologii oraz małoinwazyjnych zabiegów chirurgicznych doprowadził do podejmowania leczenia prostaty we wczesnym stadium choroby. Decyzję o wyborze terapii lekarz podejmuje zwykle razem z pacjentem, po uprzednim przedstawieniu możliwych form leczenia, ich zalet, wad i możliwych działań niepożądanych. Obecnie postępowanie wobec chorych obejmuje:

• baczną obserwację pacjenta,
• leczenie farmakologiczne,
• małoinwazyjne metody zabiegowe,
• leczenie chirurgiczne.

Leczenie prostaty - baczna obserwacja pacjenta

Zalecana jest w pierwszym okresie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (suma punktów IPSS<7), a także u osób o umiarkowanym lub zaawansowanym nasileniu objawów LUTS (IPSS>7), którzy nie oceniają ich jako uciążliwe. Należy zwrócić uwagę, że w tej grupie pacjentów ryzyko powikłań podczas farmakologicznego leczenia prostaty przeważa nad wynikającymi z niego korzyściami. U mężczyzn, u których stosuje się takie postępowanie konieczna jest systematyczna kontrola, przynajmniej raz w roku.

Łagodny przerost prostaty - lecznie farmakologiczne 

Leczenie farmakologiczne ma przede wszystkim na celu zmniejszenie objawów, związanych z występowaniem przeszkody podpęcherzowej oraz opóźnienie leczenia operacyjnego. Podstawową grupą leków stosowanych w terapii łagodnego rozrostu stercza są alfa-blokery, czyli leki blokujące receptory alfa1-adrenergiczne. Zablokowanie tych receptorów wpływa relaksująco na mięśnie gładkie, a tym samym łagodzi dolegliwości subiektywne oraz ułatwia opróżnianie pęcherza moczowego. Leki te nie wpływają na wielkość gruczolaka. Dają szybką i dość istotną poprawę widoczną już około 10. dnia od rozpoczęcia kuracji. Do najczęściej stosowanych leków nowej generacji w leczeniu farmakologicznym prostaty zalicza się tamoluksynę, doksazosynę, terazosynę. Leki z tej grupy mają stosunkowo mało działań niepożądanych. Można je także stosować u osób z nadciśnieniem tętniczym. Działania niepożądane, takie jak spadki ciśnienia krwi, tachykardia, zawroty głowy występują u 5-20% pacjentów.

Leczenie farmakologiczne prostaty

Kolejną grupą leków stosowanych w leczeniu przerostu są inhibitory 5-alfa-reduktazy, wpływające na metabolizm hormonów płciowych przez blokowanie przemiany testosteronu w dihydrotestosteronu, a tym samym aktywnej formy odpowiedzialnej za rozrost stercza. U większości chorych z łagodnym przerostem prostaty powoduje on zmniejszenie objętości gruczołu o około 20-30%. Jedynym przedstawicielem tej grupy jest finasteryd. Efekt terapeutyczny uzyskuje się jednak po kilkunastu tygodniach od rozpoczęcia kuracji.

Do działań niepożądanych (u 10% chorych) należą:

• osłabienie libido,
• zmniejszenie objętości ejakulatu,
• zmniejszenia stężenie PSA w surowicy krwi (po 6. miesiącach powinno wynosić 50% wartości wyjściowej).

Innym przykładem leku w farmakologicznym leczenieu prostaty są makrolidy polienowi (mepartrycyna), wpływające na zmniejszenie stężenia estrogenów w surowicy, przywracające w ten sposób właściwą proporcję między testosteronem a estrogenami. W tym mechanizmie eliminowany jest jeden z czynników stymulujących wzrost zrębu stercza.

Łagodny przerost prostaty - leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne łagodnego przerostu prostaty należy rozważyć w każdym przypadku znacznego powiększenia gruczołu krokowego, występowania powikłań oraz gdy leczenie farmakologiczne staje się nieskuteczne. Wskazania do leczenia operacyjnego łagodnego przerostu prostaty stanowią:

• zaleganie moczu po mikcji,
• wodonercze,
• nawracające infekcje dróg moczowych,
• kamica pęcherza moczowego.

Zastosowanie minimalnie inwazyjnych metod leczenia zabiegowego należy rozważyć u pacjentów kwalifikujących się do leczenia operacyjnego łagodnego przerostu prostaty, lecz obciążonych innymi poważnymi schorzeniami. Największą zaletą wszystkich zabiegów z tej grupy jest minimalne ryzyko krwawienia w trakcie, jak i po nim. Nie jest to jednak metoda bez wad. Największą jest niemożność uzyskania materiału tkankowego do badania histopatologicznego.

Do najnowszych zabiegów zalicza się:

• TUIP - przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego,
• VLAP - usunięcie stercza przy użyciu lasera,
• EVP - elektrowaporyzacja stercza.

Leczenie chirugiczne łagodnego przerostu prostaty - zalety

Chirurgiczne metody leczenia łagodnego przerostu stercza stwarzają największe prawdopodobieństwo złagodzenia objawów oraz poprawienie przepływu cewkowego. Zdecydowaną zaletą tej metody jest uzyskanie materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Niemniej jednak ten rodzaj leczenia stosuje się w III i IV stopniu zaawansowania choroby.

TURP - przecewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego

Najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym jest TURP, czyli przez cewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego. Polega on na usunięciu części gruczolaka metodą endoskopową z dojścia przez cewkę moczową, bez konieczności nacinania skóry. Zabieg ten jest określany mianem  “złotego standardu”, co oznacza, że ocenę tej metody traktuje się jako punkt odniesienia dla oceny innych.  Przecewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego może być zastosowana u niemal wszystkich pacjentów. Nieliczną grupę przeciwwskazań stanowią:

• zesztywnienie stawów biodrowych, uniemożliwiających ułożenie pacjenta w pozycji ginekologicznej,
• rozległe uchyłki pęcherza moczowego,
• wielkość gruczolaka.

TURP - powikłania

W efekcie wykonanego zabiegu 85% chorych odczuwa wyraźną poprawę. Nie jest to jednak metoda bez wad. Do najczęstszych powikłań po przecewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego zalicza się:

• masywne krwawienie śród- i pooperacyjne,
• zwężenie cewki moczowej,
• perforację pęcherza moczowego,
• wytrysk wsteczny (występuję niemal u każdego mężczyzny po zabiegu).

Łagodny przerost prostaty - leczenie chirurgiczne

Przy znacznej wielkości gruczolaka (80-100 ml) wykonuje się zabieg operacyjny polegający na jego całkowitym usunięciu z dostępu przeztorebkowego lub przezpęcherzowego. W porównaniu z TURP istnieje tu znacznie większe ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Dodatkową wadą jest dłuższa hospitalizacja wynosząca około 7 dni.

Najmniejsze znaczenie w leczeniu łagodnego przerostu prostaty przypisuje się lekom roślinnym, które stosuje się głównie w celu złagodzenia dokuczliwych objawów związanych z oddawaniem moczu. Są one jednak bardzo popularne ze względu na ich pochodzenie oraz znikomą listę działań niepożądanych. W niektórych badaniach wykazano, że efekt placebo był równie silny jak działanie podawanego leku. W tej grupie dominują preparaty, będące wyciągiem z owoców karłowatej palmy argentyńskiej, z kory śliwy afrykańskiej, z korzenia pokrzywy.